Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne karta formularz NFZ Oficjalny druk UROMED

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne to urzędowy formularz wykorzystywany przez uprawniony personel medyczny do wystawiania zleceń na refundowane przez NFZ środki pomocnicze i ortopedyczne. Druk zgodny jest z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia i zawiera wymagane pola dotyczące danych pacjenta, rodzaju produktu medycznego, jego parametrów, liczby sztuk oraz uzasadnienia medycznego (ICD-10).

Formularz obejmuje również sekcję dotyczącą soczewek korekcyjnych – z miejscem na wpisanie wartości sfery, cylindra, osi, pryzmy oraz odległości źrenic. Stosowany w przychodniach, gabinetach lekarskich i placówkach realizujących refundację NFZ.

Zastosowanie:

• wystawianie zleceń na refundowane wyroby medyczne (np. pieluchomajtki, ortezy, protezy, soczewki),

• dokumentacja do NFZ, aptek, sklepów medycznych, hurtowni,

• obowiązkowy druk w jednostkach POZ, AOS oraz medycyny rodzinnej,

• zlecenia comiesięczne lub jednorazowe z uzasadnieniem lekarskim.

Cechy produktu:

• druk jednostronny,

• pola do wpisania danych pacjenta, PESEL, adresu, rodzaju wyrobu i rozpoznania ICD-10,

• sekcja optyczna dla soczewek korekcyjnych (dal/bliż),

• zgodność z przepisami ustawy o refundacji oraz wytycznymi NFZ,

• miejsce na pieczątkę i podpis lekarza lub osoby uprawnionej.

Formularz ten jest niezbędnym elementem każdej placówki medycznej realizującej zlecenia na środki pomocnicze – wspiera prawidłowe i zgodne z prawem procesy refundacyjne.